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Commande un exemplaire de l’ouvrage à dédicacer au nom de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En ajoutant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Et en écrivant de la part de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse du récipiendaire (si différente de l’adresse ci-dessus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .