BON DE COMMANDE AVEC DÉDICACE à envoyer à : Libraire BARNES rue
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Nom et Prénom (en majuscules) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commande un exemplaire de l’ouvrage à dédicacer au nom de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En ajoutant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Et en écrivant de la part de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse du récipiendaire (si différente de l’adresse ci-dessus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .